Nieuws

Vraag: Norepinefrine is een geneesmiddel met een hoge beschikbaarheid dat intraveneus (IV) wordt toegediend als continue infusie. Het is een vasopressor die doorgaans getitreerd wordt om een ​​adequate bloeddruk en perfusie van de doelorganen te handhaven bij kritisch zieke volwassenen en kinderen met ernstige hypotensie of shock die aanhoudt ondanks adequate vochttoediening. Zelfs kleine fouten in titratie of dosering, evenals vertragingen in de behandeling, kunnen leiden tot gevaarlijke bijwerkingen. Het Multicenter Health System heeft onlangs de ISMP de resultaten gestuurd van een analyse van de gemeenschappelijke oorzaken (CCA) voor 106 norepinefrinefouten die zich in 2020 en 2021 hebben voorgedaan. Door meerdere incidenten te onderzoeken met een CCA kunnen organisaties gemeenschappelijke grondoorzaken en systeemkwetsbaarheden in kaart brengen. Gegevens uit het rapportagesysteem en de slimme infusiepompen van de organisatie werden gebruikt om potentiële fouten te identificeren.
ISMP ontving in 2020 en 2021 zestien meldingen met betrekking tot noradrenaline via het ISMP National Medication Error Reporting Program (ISMP MERP). Ongeveer een derde van deze meldingen betrof gevaren die verband hielden met vergelijkbare namen, etiketten of verpakkingen, maar er werden geen daadwerkelijke fouten gemeld. We hebben zeven meldingen gepubliceerd van fouten bij patiënten met noradrenaline: vier doseringsfouten (16 april 2020; 26 augustus 2021; 24 februari 2022); één fout met een onjuiste concentratie; één fout met een onjuiste titratie van het geneesmiddel; en een onbedoelde onderbreking van de noradrenaline-infusie. Alle zestien ISMP-meldingen werden toegevoegd aan het CCA-multicentersysteem (n=106) en de gecombineerde resultaten (N=122) voor elke stap in het proces van geneesmiddelengebruik worden hieronder weergegeven. De gemelde fout is opgenomen als voorbeeld van enkele veelvoorkomende oorzaken.
Voorschrijven. We hebben verschillende oorzakelijke factoren geïdentificeerd die verband houden met voorschrijffouten, waaronder onnodig gebruik van mondelinge instructies, het voorschrijven van noradrenaline zonder gebruik van commando's en onduidelijke of onzekere streefwaarden en/of titratieparameters (vooral als er geen commando's worden gebruikt). Soms zijn de voorgeschreven titratieparameters te strikt of onpraktisch (bijvoorbeeld te grote stappen), waardoor het voor verpleegkundigen moeilijk is om de bloeddruk van een patiënt te controleren. In andere gevallen schrijven artsen mogelijk doseringen voor op basis van lichaamsgewicht of niet op basis van lichaamsgewicht, maar dit wordt soms verward. Dit onorthodoxe voorschrijven vergroot de kans op fouten bij artsen die de medicatie later gebruiken, waaronder programmeerfouten in de pomp, aangezien er twee doseringsopties beschikbaar zijn in de pompbibliotheek. Bovendien werden vertragingen gemeld die verduidelijking van de bestelling vereisten wanneer voorschrijfinstructies instructies bevatten voor dosering op basis van lichaamsgewicht en niet op basis van lichaamsgewicht.
Een arts vraagt ​​een verpleegkundige om een ​​recept voor noradrenaline uit te schrijven voor een patiënt met een instabiele bloeddruk. De verpleegkundige voerde het recept precies in zoals de arts het mondeling had voorgeschreven: 0,05 mcg/kg/min IV getitreerd tot een streefwaarde voor de gemiddelde arteriële druk (MAP) boven 65 mmHg. De doseringsinstructies van de arts combineerden echter een dosisverhoging die niet op het lichaamsgewicht gebaseerd was met een maximale dosis die wel op het lichaamsgewicht gebaseerd was: titreren met een snelheid van 5 mcg/min elke 5 minuten tot een maximale dosis van 1,5 mcg/kg/min. De slimme infusiepomp van de organisatie was niet in staat om de dosis in mcg/min te titreren tot de maximale dosis op basis van het lichaamsgewicht. Apothekers moesten de instructies met artsen overleggen, wat leidde tot vertragingen in de zorgverlening.
Bereiden en distribueren. Veel fouten bij de bereiding en dosering zijn te wijten aan een te hoge werkdruk in de apotheek, die wordt verergerd doordat apotheekpersoneel infusies met de maximale concentratie noradrenaline (32 mg/250 ml) nodig heeft (verkrijgbaar bij apotheken met een 503B-formulering, maar niet op alle locaties). Dit leidt tot multitasken en vermoeidheid. Andere veelvoorkomende oorzaken van doseerfouten zijn onder andere noradrenaline-etiketten die verborgen zitten in lichtdichte zakken en een gebrek aan begrip bij apotheekpersoneel over de urgentie van de aflevering.
Een co-infusie van noradrenaline en nicardipine in een donkerbruine zak ging mis. Voor donkere infusies printte het doseersysteem twee etiketten: één op de infusiezak zelf en één aan de buitenkant van de zak. Noradrenaline-infusies werden per ongeluk in donkerbruine zakjes met het etiket "nicardipine" gedaan voordat het product werd gedistribueerd voor gebruik door verschillende patiënten, en vice versa. De fouten werden niet opgemerkt vóór de distributie of toediening. De patiënt die met nicardipine werd behandeld, kreeg noradrenaline toegediend, maar dit veroorzaakte geen blijvende schade.
Administratieve fouten. Veelvoorkomende fouten zijn onder andere een onjuiste dosis of concentratie, een onjuiste toedieningssnelheid en een onjuist geneesmiddel. De meeste van deze fouten worden veroorzaakt door onjuiste programmering van de slimme infusiepomp, deels door de aanwezigheid van dosisselectie in de geneesmiddelenbibliotheek, zowel op basis van gewicht als zonder; opslagfouten; het aansluiten en opnieuw aansluiten van onderbroken of gepauzeerde infusies op de patiënt; het starten van de verkeerde infusie of het niet markeren van de infuuslijnen en het niet volgen ervan bij het starten of hervatten van de infusie. Er ging iets mis op de spoedeisende hulp en in de operatiekamers, en de compatibiliteit van de slimme pomp met elektronische patiëntendossiers (EPD) was niet beschikbaar. Ook is er melding gemaakt van extravasatie met weefselschade tot gevolg.
De verpleegkundige diende noradrenaline toe zoals voorgeschreven, met een snelheid van 0,1 µg/kg/min. In plaats van de pomp te programmeren op 0,1 mcg/kg/min, programmeerde de verpleegkundige de pomp op 0,1 mcg/min. Hierdoor ontving de patiënt 80 keer minder noradrenaline dan voorgeschreven. Toen de infusiesnelheid geleidelijk werd verhoogd tot 1,5 µg/min, oordeelde de verpleegkundige dat de voorgeschreven maximale dosis van 1,5 µg/kg/min was bereikt. Omdat de gemiddelde arteriële bloeddruk van de patiënt nog steeds abnormaal was, werd een tweede vasopressor toegevoegd.
Voorraadbeheer en opslag. De meeste fouten treden op bij het vullen van automatische doseerkasten (ADC's) of het verwisselen van noradrenalineflacons in gecodeerde karren. De belangrijkste oorzaak van deze voorraadfouten is de identieke etikettering en verpakking. Er zijn echter ook andere veelvoorkomende oorzaken vastgesteld, zoals een te lage standaardvoorraad noradrenaline-infusies in de ADC die onvoldoende is om aan de behoeften van de patiëntenzorgafdeling te voldoen, wat leidt tot behandelingsvertragingen als apotheken infusies moeten aanvullen vanwege tekorten. Het niet scannen van de barcode van elk noradrenalineproduct tijdens de opslag in de ADC is een andere veelvoorkomende foutbron.
De apotheker vulde de automatische medicijndispenser (ADC) per ongeluk bij met een door de apotheek bereide noradrenalineoplossing van 32 mg/250 ml, terwijl de lade met de voorgemengde oplossing van 4 mg/250 ml van de fabrikant hiervoor bestemd was. De verpleegkundige stuitte op een fout toen ze een noradrenaline-infuus van 4 mg/250 ml uit de ADC wilde halen. De barcode op elk afzonderlijk infuus was niet gescand voordat het in de ADC werd geplaatst. Toen de verpleegkundige zich realiseerde dat er slechts een zak van 32 mg/250 ml in de ADC zat (deze hoort in het gekoelde gedeelte van de ADC te zitten), vroeg ze om de juiste concentratie. Noradrenaline-infuusoplossingen van 4 mg/250 ml zijn niet verkrijgbaar bij apotheken vanwege een tekort aan voorgemengde verpakkingen van 4 mg/250 ml bij de fabrikant, wat leidt tot vertragingen bij het klaarmaken van infusen.
Monitoren. Onjuiste monitoring van patiënten, het titreren van noradrenaline-infusies buiten de voorgeschreven parameters en het niet anticiperen op het moment waarop de volgende infusiezak nodig is, zijn de meest voorkomende oorzaken van monitoringsfouten.
Een stervende patiënt met de instructie "niet reanimeren" krijgt een injectie met noradrenaline om haar familie de tijd te geven afscheid te nemen. De noradrenaline-infusie was afgelopen en er was geen reservezak in de medicijnkast. De verpleegkundige belde onmiddellijk de apotheek en eiste een nieuwe zak. De apotheek had geen tijd meer om de medicatie klaar te maken voordat de patiënt overleed en afscheid kon nemen van haar familie.
Gevaar. Alle gevaren die niet tot een fout hebben geleid, worden gemeld aan de ISMP en omvatten vergelijkbare etikettering of geneesmiddelnamen. De meeste meldingen geven aan dat de verpakking en etikettering van de verschillende concentraties noradrenaline-infusies die door 503B-uitbesteders worden verstrekt, vrijwel identiek lijken te zijn.
Aanbevelingen voor een veilige werkwijze. Houd rekening met de volgende aanbevelingen bij het ontwikkelen of herzien van de strategie van uw instelling om fouten bij het veilige gebruik van noradrenaline (en andere vasopressoren) infusies te verminderen:
Beperk de concentratie. Gestandaardiseerd voor een beperkt aantal concentraties voor de behandeling van pediatrische en/of volwassen patiënten. Specificeer de gewichtslimiet voor de meest geconcentreerde infusie, die gereserveerd moet worden voor patiënten met vochtbeperking of die hogere doses noradrenaline nodig hebben (om het aantal infuuszakwisselingen te minimaliseren).
Kies één enkele doseringsmethode. Standaardiseer de voorschriften voor noradrenaline-infusie op basis van lichaamsgewicht (mcg/kg/min) of zonder lichaamsgewicht (mcg/min) om het risico op fouten te verkleinen. Het Safety Standards Initiative⁴ van de American Society of Health System Pharmacists (ASHP) beveelt het gebruik van noradrenaline-doseringseenheden in microgram/kg/minuut aan. Sommige ziekenhuizen kunnen de dosering standaardiseren naar microgram per minuut, afhankelijk van de voorkeur van de arts – beide zijn acceptabel, maar twee doseringsopties zijn niet toegestaan.
Voorschrijven is vereist volgens het standaard bestelformulier. Dit vereist een recept voor een noradrenaline-infuus met behulp van een standaard bestelformulier met verplichte velden voor de gewenste concentratie, het meetbare titratiedoel (bijv. systolische bloeddruk), titratieparameters (bijv. startdosis, dosisbereik, verhogingseenheid en doseringsfrequentie (omhoog of omlaag)), de toedieningsweg en de maximale dosis die niet mag worden overschreden en/of de behandelend arts moet worden geraadpleegd. De standaard verwerkingstijd moet "direct" zijn om deze bestellingen voorrang te geven in de wachtrij van de apotheek.
Beperk mondelinge instructies. Gebruik mondelinge instructies alleen in echte noodgevallen of wanneer de arts fysiek niet in staat is om een ​​instructie in te voeren of elektronisch te schrijven. Artsen moeten zelf voor hun eigen hulp zorgen, tenzij er verzachtende omstandigheden zijn.
Koop kant-en-klare oplossingen wanneer deze beschikbaar zijn. Gebruik voorgemengde noradrenalineoplossingen van fabrikanten en/of oplossingen die door externe leveranciers zijn bereid (zoals 503B) om de bereidingstijd in de apotheek te verkorten, behandelingsvertragingen te verminderen en fouten bij de formulering te voorkomen.
Differentiële concentratie. Onderscheid verschillende concentraties door ze visueel van elkaar te onderscheiden vóór toediening.
Zorg voor adequate ADC-doseringen. Houd voldoende ADC op voorraad en dien voldoende noradrenaline-infusies toe om aan de behoeften van de patiënt te voldoen. Monitor het gebruik en pas de standaarddoseringen indien nodig aan.
Ontwikkel processen voor batchverwerking en/of bereiding op aanvraag. Omdat het mengen van de maximaal toegestane concentratie tijd kan kosten, kunnen apotheken verschillende strategieën gebruiken om tijdige bereiding en levering te prioriteren. Denk hierbij aan het doseren en/of comprimeren van medicijnen wanneer de verpakkingen binnen enkele uren leeg zijn, of wanneer er meldingen van patiënten of e-mails binnenkomen.
Elke verpakking/flacon wordt gescand. Om fouten tijdens de bereiding, distributie of opslag te voorkomen, dient u de barcode op elke infuuszak of flacon met noradrenaline te scannen ter verificatie vóór de bereiding, distributie of opslag in het ADC. Barcodes mogen alleen worden gebruikt op etiketten die direct op de verpakking zijn aangebracht.
Controleer het etiket op de zak. Als er tijdens een routinecontrole van de dosering een lichtdichte zak wordt gebruikt, moet de noradrenaline-infusie tijdelijk uit de zak worden gehaald voor de test. Als alternatief kunt u vóór de test een lichtdichte zak over de infusie plaatsen en deze direct na de test weer in de zak terugplaatsen.
Stel richtlijnen op. Beschrijf richtlijnen (of een protocol) voor infusietitratie van noradrenaline (of een ander te titreren geneesmiddel), inclusief standaardconcentraties, veilige doseringsbereiken, typische titratiedosisverhogingen, titratiefrequentie (minuten), maximale dosis/snelheid, basismeting en vereiste monitoring. Koppel de aanbevelingen indien mogelijk aan het titratievoorschrift in het geneesmiddelenregistratieformulier (MAR).
Gebruik een slimme pomp. Alle noradrenaline-infusies worden toegediend en getitreerd met behulp van een slimme infusiepomp met een Dose Error Reduction System (DERS), zodat DERS zorgverleners kan waarschuwen voor mogelijke voorschrijf-, reken- of programmeerfouten.
Compatibiliteit inschakelen. Schakel waar mogelijk een bidirectionele slimme infusiepomp in die compatibel is met elektronische patiëntendossiers. Interoperabiliteit maakt het mogelijk om pompen vooraf te vullen met geverifieerde infusie-instellingen die door de arts zijn voorgeschreven (ten minste aan het begin van de titratie) en vergroot tevens het inzicht van de apotheek in de resterende hoeveelheid infusievloeistof.
Markeer de leidingen en volg de slangen. Label elke infusielijn boven de pomp en in de buurt van het toegangspunt voor de patiënt. Controleer bovendien, voordat u de noradrenalinezak start of de infusiesnelheid wijzigt, handmatig of de slang van de vloeistofcontainer naar de pomp en de patiënt is aangesloten. Zo controleert u of de pomp/het kanaal en de toedieningsroute correct zijn.
Acceptatie-inspectie. Wanneer een nieuwe infusie wordt gestart, is een technische inspectie (bijv. barcode) vereist om het geneesmiddel/de oplossing, de geneesmiddelconcentratie en de patiënt te verifiëren.
Stop de infusie. Als de patiënt binnen 2 uur na het stoppen van de noradrenaline-infusie stabiel is, overweeg dan een stopzettingsbevel van de behandelend arts te verkrijgen. Zodra de infusie is gestopt, moet de infusie onmiddellijk van de patiënt worden losgekoppeld, van de pomp worden verwijderd en weggegooid om accidentele toediening te voorkomen. De infusie moet ook van de patiënt worden losgekoppeld als de infusie langer dan 2 uur wordt onderbroken.
Stel een extravasatieprotocol op. Stel een extravasatieprotocol op voor schuimende noradrenaline. Verpleegkundigen moeten op de hoogte worden gebracht van dit protocol, inclusief behandeling met fentolaminemesylaat en het vermijden van koude kompressen op het getroffen gebied, aangezien dit de weefselschade kan verergeren.
Evalueer de titratiepraktijk. Monitor de naleving door het personeel van de aanbevelingen voor noradrenaline-infusie, protocollen en specifieke voorschriften van artsen, evenals de patiëntresultaten. Voorbeelden van meetpunten zijn: naleving van de titratieparameters die voor het voorschrift vereist zijn; vertraging in de behandeling; gebruik van slimme pompen met DERS-functionaliteit (en interoperabiliteit); start van de infusie met een vooraf bepaalde snelheid; titratie volgens de voorgeschreven frequentie en doseringsparameters; de slimme pomp geeft een melding over de frequentie en het type dosis; documentatie van titratieparameters (moet overeenkomen met dosiswijzigingen) en schade bij de patiënt tijdens de behandeling.