Nieuws

Vraag: Norepinefrine is een geneesmiddel met hoge beschikbaarheid dat intraveneus wordt toegediend (IV) als een continue infusie. Het is een vasopressor die gewoonlijk wordt getitreerd om voldoende bloeddruk te handhaven en orgaanperfusie te richten bij ernstig zieke volwassenen en kinderen met ernstige hypotensie of shock die aanhoudt ondanks voldoende vloeistofrehydratatie. Zelfs kleine fouten in titratie of dosis, evenals vertragingen in de behandeling, kunnen leiden tot gevaarlijke bijwerkingen. Het multicenter -gezondheidssysteem heeft de ISMP onlangs de resultaten van een gemeenschappelijke oorzaakanalyse (CCA) gestuurd voor 106 norepinefrine -fouten die plaatsvonden in 2020 en 2021. Het verkennen van meerdere evenementen met CCA stelt organisaties in staat gemeenschappelijke grondoorzaken en systeemvullingsies te verzamelen. Gegevens uit het rapportageprogramma van de organisatie en slimme infusiepompen werden gebruikt om potentiële fouten te identificeren.
ISMP ontving 16 noradrenaline-gerelateerde rapporten in 2020 en 2021 via het ISMP National Medication Fout Reporting Program (ISMP MERP). Ongeveer een derde van deze rapporten ging over gevaren die verband houden met vergelijkbare namen, labels of verpakking, maar er werden geen fouten gemeld. We hebben rapporten gepubliceerd van zeven norepinefrine patiëntfouten: vier doseringsfouten (16 april 2020; 26 augustus 2021; 24 februari 2022); Eén fout van onjuiste concentratie; Eén fout van onjuiste titratie van het medicijn; Accidentele onderbreking van norepinefrine -infusie. Alle 16 ISMP -rapporten zijn toegevoegd aan het CCA Multicenter Health System (n = 106) en de gepoolde resultaten (n = 122) voor elke stap in het drugsgebruiksproces worden hieronder weergegeven. De gerapporteerde fout is opgenomen om een ​​voorbeeld te geven van enkele veel voorkomende oorzaken.
Voorschrijven. We hebben verschillende oorzakelijke factoren geïdentificeerd die verband houden met het voorschrijven van fouten, waaronder onnodig gebruik van orale opdrachten, het voorschrijven van norepinefrine zonder het gebruik van opdrachtsets en onduidelijke of onzekere doelen en/of titratieparameters (vooral als opdrachtsets niet worden gebruikt). Soms zijn de voorgeschreven titratieparameters te streng of onpraktisch (bijvoorbeeld de voorgeschreven stappen zijn te groot), waardoor het voor verpleegkundigen moeilijk is om te voldoen bij het bewaken van de bloeddruk van een patiënt. In andere gevallen kunnen artsen op gewicht gebaseerde of niet-gewicht gebaseerde doses voorschrijven, maar dit is soms verward. Dit out-of-the-box voorschrijven verhoogt de kans dat downstream artsen fouten maken, inclusief pompprogrammeerfouten, omdat er twee doseringsopties beschikbaar zijn in de pompbibliotheek. Bovendien werden vertragingen gerapporteerd die orderopheldering vereisten bij het voorschrijven van bestellingen die op gewicht gebaseerde en niet-gewicht gebaseerde doseringsinstructies omvatten.
Een arts vraagt ​​een verpleegkundige om een ​​recept voor noradrenaline te schrijven voor een patiënt met onstabiele bloeddruk. De verpleegkundige kwam de bestelling in precies zoals de arts oraal besteld: 0,05 mcg/kg/min IV getitreerd naar een doelgemiddelde arteriële druk (kaart) boven 65 mmHg. Maar de doseringsinstructies van de arts combineren niet-gewicht gebaseerde dosis escalatie met een op gewicht gebaseerde maximale dosis: titreer met een snelheid van 5 mcg/min om de 5 minuten tot een maximale dosis van 1,5 mcg/kg/min. De slimme infusiepomp van de organisatie kon de MCG/Min-dosis niet titreren tot de maximale op gewicht gebaseerde dosis, MCG/kg/min. Apothekers moesten instructies controleren met artsen, wat leidde tot vertragingen bij het verstrekken van zorg.
Bereid en distribueren. Veel voorbereiding en doseringsfouten zijn te wijten aan overmatige werklast voor apotheek, verergerd door apotheekpersoneel dat maximale concentratie norepinefrine infusies (32 mg/250 ml) vereist (beschikbaar bij 503b formuleringsapotheken maar niet beschikbaar op alle locaties). leiden tot multitasking en vermoeidheid. Andere veel voorkomende oorzaken van het verstrekken van fouten zijn noradrenalinetiketten verborgen in lichtdichte tassen en een gebrek aan begrip door apotheekpersoneel van de urgentie van de verstrekking.
Een co-infusie van norepinefrine en nicardipine in een donkere barnsteenzak ging fout. Voor donkere infusies drukte het doseringssysteem twee labels, een op de infusietas zelf en een andere aan de buitenkant van de barnsteentas. Norspinefrine -infusies werden onbedoeld geplaatst in barnsteenpakketten met het label "nicardipine" voorafgaand aan de verdeling van het product voor gebruik door verschillende patiënten en vice versa. Fouten werden niet opgemerkt voorafgaand aan het verstrekken of doseren. De patiënt behandeld met nicardipine kreeg norepinefrine maar veroorzaakte geen schade op lange termijn.
administratief. Veel voorkomende fouten omvatten onjuiste dosis- of concentratiefout, onjuiste snelheidsfout en onjuiste medicijnfout. De meeste van deze fouten zijn te wijten aan een onjuiste programmering van de slimme infusiepomp, deels vanwege de aanwezigheid van dosisselectie in de medicijnbibliotheek, zowel door gewicht als zonder; opslagfouten; Verbinding en herverbinding van onderbroken of gesuspendeerde infusies met de patiënt begonnen met de verkeerde infusie of markeerden de lijnen niet en volgden ze niet bij het starten of hervatten van de infusie. Er ging iets mis in de eerste hulpkamers en operatiekamers, en Smart Pump -compatibiliteit met Electronic Health Decords (EPD) was niet beschikbaar. Extravasatie die leidt tot weefselschade is ook gemeld.
De verpleegkundige heeft norepinefrine toegediend zoals aangegeven met een snelheid van 0,1 µg/kg/min. In plaats van de pomp te programmeren om 0,1 mcg/kg/min te leveren, programmeerde de verpleegkundige de pomp om 0,1 mcg/min te leveren. Als gevolg hiervan ontving de patiënt 80 keer minder norepinefrine dan voorgeschreven. Toen de infusie geleidelijk werd getitreerd en een snelheid van 1,5 µg/min bereikte, oordeelde de verpleegster dat ze de voorgeschreven maximale limiet van 1,5 µg/kg/min had bereikt. Omdat de gemiddelde arteriële druk van de patiënt nog steeds abnormaal was, werd een tweede vasopressor toegevoegd.
Inventaris en opslag. De meeste fouten treden op bij het vullen van automatische dispense -kasten (ADC's) of het wijzigen van norepinefrine -flesjes in gecodeerde karren. De belangrijkste reden voor deze voorraadfouten is dezelfde etikettering en verpakking. Andere veel voorkomende oorzaken zijn echter ook geïdentificeerd, zoals lage standaardniveaus van norepinefrine -infusies bij de ADC die onvoldoende waren om aan de behoeften van de patiëntenzorg te voldoen, wat leidt tot behandelingsvertragingen als apotheken infusies moesten verzinnen als gevolg van tekorten. Het niet scannen van de streepjescode van elk norepinefrine -product tijdens het opslaan van ADC is een andere veel voorkomende bron van fouten.
De apotheker heeft de ADC ten onrechte bijgevolgd met een apotheek-voorbereide 32 mg/250 ml norepinefrine-oplossing in de 4 mg/250 ml premix-lade van de fabrikant. De verpleegkundige kwam een ​​fout tegen terwijl hij probeerde een 4 mg/250 ml norepinefrine -infusie van de ADC te ontvangen. De streepjescode op elke individuele infusie werd niet gescand voordat hij in de ADC werd geplaatst. Toen de verpleegster zich realiseerde dat er slechts een zak van 32 mg/250 ml in de ADC was (zou in het gekoelde deel van de ADC moeten zijn), vroeg ze om de juiste concentratie. Norepinefrine 4 mg/250 ml infusie -oplossingen zijn niet beschikbaar in apotheken vanwege het gebrek aan voorgemengde 4mg/250 ml -pakketten, wat resulteert in vertragingen bij het mengen van infusiehulp.
monitor. Onjuiste monitoring van patiënten, titratie van norepinefrine -infusies buiten orderparameters, en niet anticiperen wanneer de volgende infusietas nodig is, zijn de meest voorkomende oorzaken van monitoringfouten.
Een stervende patiënt met orders om "niet te reanimeren" wordt geïnjecteerd met noradrenaline om lang genoeg te duren voordat haar familie afscheid neemt. De noradrenaline -infusie eindigde en er was geen reservebas in de ADC. De verpleegster riep onmiddellijk de apotheek en eiste een nieuwe tas. De apotheek had geen tijd om het medicijn voor te bereiden voordat de patiënt stierf en afscheid nam van haar familie.
Gevaar. Alle gevaren die niet tot een fout hebben geleid, worden gerapporteerd aan de ISMP en bevatten vergelijkbare etikettering of medicijnnamen. De meeste rapporten geven aan dat de verpakking en labeling van de verschillende concentraties van norepinefrine -infusies die zijn uitgegeven door 503B outsourcers bijna identiek lijken.
Aanbevelingen voor veilige praktijk. Overweeg de volgende aanbevelingen bij het ontwikkelen of herzien van de strategie van uw faciliteit om fouten te verminderen bij het veilige gebruik van norepinefrine (en andere vasopressor) infusies:
Beperk concentratie. Gestandaardiseerd voor een beperkt aantal concentraties voor de behandeling van pediatrische en/of volwassen patiënten. Specificeer de gewichtslimiet voor de meest geconcentreerde infusie die moet worden gereserveerd voor patiënten met vloeistofbeperking of die hogere doses norepinefrine vereisen (om de zakveranderingen te minimaliseren).
Kies een enkele doseringsmethode. Standaardiseer norepinefrine -infusie -recepten als gebaseerd op lichaamsgewicht (mcg/kg/min) of zonder deze (mcg/min) om het risico op fouten te verminderen. De American Society of Health System Pharmacists (ASHP) Safety Standards Initiative4 beveelt het gebruik van norepinefrine doseringseenheden in microgrammen/kg/minuut aan. Sommige ziekenhuizen kunnen de dosering standaardiseren voor microgrammen per minuut, afhankelijk van de voorkeur van de arts - beide zijn acceptabel, maar twee doseringsopties zijn niet toegestaan.
Vereist voorschrijven volgens de standaardordersjabloon. Vereist een norepinefrine -infusie -recept met behulp van een standaard bestelsjabloon met vereiste velden voor de gewenste concentratie, meetbare titratiedoel (bijv. SBP, systolische bloeddruk), titratieparameters (bijv. Start dosis, dosisbereik, eenheid van toename en doseringsfrequentie) Up) Up) of omlaag), de route van de toediening en de maximale dosis die niet mag worden overschreden en / of de aanwezige arts moet worden opgeroepen. De standaard doorlooptijd moet "stat" zijn voor deze bestellingen om voorrang te nemen in de wachtrij van de apotheek.
Beperk verbale bestellingen. Beperk verbale bestellingen tot echte noodsituaties of wanneer de arts fysiek niet in staat is om een ​​bestelling elektronisch in te voeren of te schrijven. Artsen moeten hun eigen regelingen treffen tenzij er verzachtende omstandigheden zijn.
Koop kant-en-klare oplossingen wanneer ze beschikbaar zijn. Gebruik concentraties van voorgemengde norepinefrine -oplossingen van fabrikanten en/of oplossingen die zijn opgesteld door externe leveranciers (zoals 503B) om de voorbereidingstijd van de apotheek te verminderen, vertragingen te verminderen en fouten op de apotheekformulering te vermijden.
differentiële concentratie. Onderscheid verschillende concentraties door ze visueel verschillend te maken voordat ze doseren.
Zorg voor voldoende ADC -snelheidsniveaus. Sla ADC in en zorg voor voldoende norepinefrine -infusies om aan de behoeften van de patiënt te voldoen. Monitor het gebruik en pas de standaardniveaus aan indien nodig aan.
Creëer processen voor batchverwerking en/of samenstellen op aanvraag. Omdat het tijd kan kosten om de niet -ingebrachte maximale concentratie te combineren, kunnen apotheken een verscheidenheid aan strategieën gebruiken om prioriteit te geven aan tijdige voorbereiding en levering, inclusief dosering en/of comprimeren wanneer containers binnen enkele uren leeg zijn, gevraagd per zorg of e -mailmeldingen moeten zijn voorbereid.
Elk pakket/flacon wordt gescand. Om fouten tijdens de voorbereiding, distributie of opslag te voorkomen, scan je de streepjescode op elke norepinefrine -infusiebag of flacon voor verificatie voorafgaand aan voorbereiding, distributie of opslag in de ADC. Barcodes kunnen alleen worden gebruikt op labels die rechtstreeks op het pakket worden aangebracht.
Controleer het label op de tas. Als een lichtdichte tas wordt gebruikt tijdens een routinematige doseringscontrole, moet de norepinefrine-infusie tijdelijk uit de tas worden verwijderd om te testen. Als alternatief, plaats een lichte beveiligingszak boven de infusie voorafgaand aan het testen en plaats deze onmiddellijk na het testen in de tas.
Richtlijnen maken. Richtlijnen vaststellen (of protocol) voor infusietitratie van norepinefrine (of ander getitreerd geneesmiddel), inclusief standaardconcentraties, veilige dosisbereiken, typische titratiedosisverhogingen, titratiefrequentie (minuten), maximale dosis/snelheid, uitgangswaarde en monitoring vereist. Verbind indien mogelijk aanbevelingen aan de titratieorder in het Regulatory Record (MAR) van de geneesmiddelen.
Gebruik een slimme pomp. Alle norepinefrine -infusies worden geïnfuseerd en getitreerd met behulp van een slimme infusiepomp met dosisfoutreductiesysteem (DERS), zodat DERS gezondheidszorgprofessionals kunnen waarschuwen voor potentiële voorschrijven, berekening of programmeerfouten.
Compatibiliteit inschakelen. Waar mogelijk, schakel een bidirectionele slimme infusiepomp in die compatibel is met elektronische gezondheidsdossiers. Interoperabiliteit kan pompen worden voorgevuld met geverifieerde infusie -instellingen die door de arts zijn voorgeschreven (althans aan het begin van de titratie) en verhoogt ook het farmacie -bewustzijn van hoeveel er nog in getitreerde infusies blijft.
Markeer de lijnen en volg de pijpen. Label elke infusielijn boven de pomp en in de buurt van het toegangspunt van de patiënt. Bovendien, voordat u de norepinefrine -tas of infusiesnelheid start of wijzigt, routeert u bovendien de slang van de oplossingscontainer naar de pomp en de patiënt handmatig om te controleren of de pomp/kanaal en de toedieningsroute correct zijn.
Inspectie accepteren. Wanneer een nieuwe infusie wordt gesuspendeerd, is een technische inspectie (bijv. Barcode) vereist om het medicijn/oplossing, geneesmiddelconcentratie en patiënt te verifiëren.
Stop de infusie. Als de patiënt binnen 2 uur na stopzetting van de noradrenaline -infusie stabiel is, overweeg dan om een ​​stopzetting van de behandelend arts te verkrijgen. Zodra de infusie is gestopt, koppelt u de infusie onmiddellijk los van de patiënt, verwijdert u deze uit de pomp en gooit u weg om toevallige toediening te voorkomen. De infusie moet ook worden losgekoppeld van de patiënt als de infusie meer dan 2 uur wordt onderbroken.
Stel een extravasatieprotocol in. Stel een extravasatieprotocol in voor schuimend norepinefrine. Verpleegkundigen moeten worden geïnformeerd over dit regime, inclusief behandeling met fentolamine -mesylaat en vermijding van koude kompressen op het getroffen gebied, dat weefselschade kan verergeren.
Evalueer titratiepraktijk. Monitor de naleving van het personeel met aanbevelingen voor noradrenaline -infusie, protocollen en specifieke arts -recepten, evenals patiëntresultaten. Voorbeelden van maatregelen omvatten naleving van de titratieparameters die nodig zijn voor de bestelling; Vertraging bij de behandeling; gebruik van slimme pompen met DERS ingeschakeld (en interoperabiliteit); Start infusie met een vooraf bepaalde snelheid; Titratie volgens de voorgeschreven frequentie- en doseringsparameters; De slimme pomp waarschuwt u op de frequentie en het type dosis, documentatie van titratieparameters (moet overeenkomen met dosisveranderingen) en patiëntschade tijdens de behandeling.