Nieuws

Vraag: Noradrenaline is een geneesmiddel met hoge beschikbaarheid dat intraveneus (IV) wordt toegediend als een continu infuus. Het is een vasopressor die gewoonlijk wordt getitreerd om een ​​adequate bloeddruk en doelorgaanperfusie te behouden bij ernstig zieke volwassenen en kinderen met ernstige hypotensie of shock die aanhoudt ondanks adequate vochtrehydratatie. Zelfs kleine fouten in de titratie of dosis, evenals vertragingen in de behandeling, kunnen tot gevaarlijke bijwerkingen leiden. Het Multicenter Health System heeft het ISMP onlangs de resultaten gestuurd van een Common Cause Analysis (CCA) voor 106 noradrenalinefouten die zich in 2020 en 2021 hebben voorgedaan. Door meerdere gebeurtenissen met CCA te onderzoeken, kunnen organisaties gemeenschappelijke hoofdoorzaken en systeemkwetsbaarheden verzamelen. Gegevens uit het rapportageprogramma van de organisatie en slimme infuuspompen werden gebruikt om mogelijke fouten te identificeren.
ISMP ontving in 2020 en 2021 16 noradrenalinegerelateerde meldingen via het ISMP National Medication Error Reporting Program (ISMP MERP). Ongeveer een derde van deze meldingen ging over gevaren die verband hielden met gelijksoortige namen, labels of verpakkingen, maar er werden feitelijk geen fouten gerapporteerd. We hebben rapporten gepubliceerd van zeven norepinefrine-patiëntenfouten: vier doseringsfouten (16 april 2020; 26 augustus 2021; 24 februari 2022); één fout door onjuiste concentratie; één fout door onjuiste titratie van het medicijn; onbedoelde onderbreking van de noradrenaline-infusie. Alle 16 ISMP-rapporten zijn toegevoegd aan het CCA-multicentergezondheidssysteem (n=106) en de samengevoegde resultaten (N=122) voor elke stap in het drugsgebruiksproces worden hieronder weergegeven. De gerapporteerde fout is opgenomen om een ​​voorbeeld te geven van enkele veelvoorkomende oorzaken.
Voorschrijven. We hebben verschillende oorzakelijke factoren geïdentificeerd die verband houden met voorschrijffouten, waaronder onnodig gebruik van mondelinge commando's, het voorschrijven van noradrenaline zonder het gebruik van commandosets, en onduidelijke of onzekere doelstellingen en/of titratieparameters (vooral als commandosets niet worden gebruikt). Soms zijn de voorgeschreven titratieparameters te streng of onpraktisch (de voorgeschreven stappen zijn bijvoorbeeld te groot), waardoor het moeilijk wordt voor verpleegkundigen om hieraan te voldoen bij het monitoren van de bloeddruk van een patiënt. In andere gevallen kunnen artsen op gewicht gebaseerde of niet-op gewicht gebaseerde doses voorschrijven, maar dit is soms verward. Dit kant-en-klare voorschrijven vergroot de kans dat downstream-artsen fouten maken, waaronder fouten bij het programmeren van de pomp, aangezien er twee doseeropties beschikbaar zijn in de pompbibliotheek. Bovendien werden vertragingen gemeld waarbij verduidelijking van de bestelling nodig was bij het voorschrijven van bestellingen met zowel op gewicht gebaseerde als niet op gewicht gebaseerde doseringsinstructies.
Een arts vraagt ​​een verpleegster om een ​​recept uit te schrijven voor noradrenaline voor een patiënt met een instabiele bloeddruk. De verpleegster voerde de bestelling precies in zoals de arts mondeling had voorgeschreven: 0,05 mcg/kg/min IV getitreerd tot een beoogde gemiddelde arteriële druk (MAP) boven 65 mmHg. Maar de doseringsinstructies van de arts combineren niet op gewicht gebaseerde dosisescalatie met een op gewicht gebaseerde maximale dosis: titreer met een snelheid van 5 mcg/min elke 5 minuten tot een maximale dosis van 1,5 mcg/kg/min. De slimme infuuspomp van de organisatie was niet in staat de dosis mcg/min te titreren tot de maximale op gewicht gebaseerde dosis, mcg/kg/min. Apothekers moesten instructies controleren bij artsen, wat leidde tot vertragingen bij het verlenen van zorg.
Bereiden en distribueren. Veel bereidings- en doseringsfouten zijn te wijten aan de overmatige werkdruk van de apotheek, die wordt verergerd door het apotheekpersoneel dat infusies met maximale concentratie norepinefrine nodig heeft (32 mg/250 ml) (verkrijgbaar bij apotheken met 503B-formuleringen, maar niet op alle locaties). leiden tot multitasken en vermoeidheid. Andere veelvoorkomende oorzaken van uitgiftefouten zijn onder meer noradrenaline-etiketten verborgen in lichtdichte zakken en een gebrek aan begrip bij apotheekpersoneel van de urgentie van de uitgifte.
Een gelijktijdige infusie van noradrenaline en nicardipine in een donker amberkleurige zak ging mis. Voor donkere infusies heeft het doseersysteem twee labels afgedrukt, één op de infuuszak zelf en één op de buitenkant van de amberkleurige zak. Noradrenaline-infusies werden onbedoeld in amberkleurige pakjes met het opschrift ‘nicardipine’ geplaatst voordat het product werd gedistribueerd voor gebruik door verschillende patiënten en vice versa. Voorafgaand aan de uitgifte of dosering werden fouten niet opgemerkt. De met nicardipine behandelde patiënt kreeg noradrenaline, maar veroorzaakte op de lange termijn geen schade.
administratief. Veel voorkomende fouten zijn onder meer een onjuiste dosis- of concentratiefout, een onjuiste doseringsfout en een onjuiste medicijnfout. De meeste van deze fouten zijn te wijten aan onjuiste programmering van de slimme infuuspomp, gedeeltelijk als gevolg van de aanwezigheid van dosisselectie in de geneesmiddelenbibliotheek, zowel op gewicht als zonder; opslagfouten; het aansluiten en opnieuw aansluiten van onderbroken of onderbroken infusies aan de patiënt heeft de verkeerde infusie gestart of heeft de lijnen niet gemarkeerd en deze niet gevolgd bij het starten of hervatten van de infusie. Er ging iets mis op de eerstehulpafdelingen en operatiekamers, en de compatibiliteit van slimme pompen met elektronische medische dossiers (EPD) was niet beschikbaar. Er is ook melding gemaakt van extravasatie die tot weefselschade leidt.
De verpleegster diende noradrenaline toe zoals voorgeschreven met een snelheid van 0,1 µg/kg/min. In plaats van de pomp te programmeren om 0,1 mcg/kg/min toe te dienen, programmeerde de verpleegkundige de pomp om 0,1 mcg/min toe te dienen. Als gevolg hiervan kreeg de patiënt 80 keer minder noradrenaline dan voorgeschreven. Toen de infusie geleidelijk werd getitreerd en een snelheid van 1,5 µg/min bereikte, oordeelde de verpleegkundige dat zij de voorgeschreven maximale limiet van 1,5 µg/kg/min had bereikt. Omdat de gemiddelde arteriële druk van de patiënt nog steeds abnormaal was, werd een tweede vasopressor toegevoegd.
Inventaris en opslag. De meeste fouten treden op bij het vullen van automatische doseerkasten (ADC's) of het verwisselen van noradrenalineflacons in gecodeerde karren. De belangrijkste reden voor deze voorraadfouten is dezelfde etikettering en verpakking. Er zijn echter ook andere veelvoorkomende oorzaken geïdentificeerd, zoals lage standaardniveaus van noradrenaline-infusies bij het ADC die onvoldoende waren om aan de behoeften van de patiëntenzorgafdeling te voldoen, wat leidde tot vertragingen in de behandeling als apotheken vanwege tekorten infusies moesten inhalen. Een andere veelvoorkomende bron van fouten is het niet scannen van de streepjescode van elk noradrenalineproduct tijdens het opslaan van ADC.
De apotheker heeft per ongeluk de ADC opnieuw gevuld met een door de apotheek bereide noradrenaline-oplossing van 32 mg/250 ml in de premixlade van 4 mg/250 ml van de fabrikant. De verpleegkundige kwam een ​​fout tegen toen ze probeerde een noradrenaline-infuus van 4 mg/250 ml te ontvangen van de ADC. De streepjescode op elke individuele infusie werd niet gescand voordat deze in de ADC werd geplaatst. Toen de verpleegkundige zich realiseerde dat er slechts een zak van 32 mg/250 ml in het ADC zat (die zich in het gekoelde gedeelte van het ADC zou moeten bevinden), vroeg ze om de juiste concentratie. Noradrenaline 4 mg/250 ml infusieoplossingen zijn niet verkrijgbaar in apotheken vanwege het ontbreken van voorgemengde 4 mg/250 ml verpakkingen door de fabrikant, wat resulteert in vertragingen bij het mengen van de infusiehulp.
monitor. Onjuiste monitoring van patiënten, titratie van noradrenaline-infusies buiten de orderparameters en het niet anticiperen wanneer de volgende infuuszak nodig is, zijn de meest voorkomende oorzaken van monitoringfouten.
Een stervende patiënt met het bevel om “niet te reanimeren” wordt geïnjecteerd met noradrenaline om het lang genoeg vol te houden zodat haar familie afscheid kan nemen. De noradrenaline-infusie eindigde en er was geen reservezakje in de ADC. De verpleegster belde onmiddellijk de apotheek en eiste een nieuwe zak. De apotheek had geen tijd om het medicijn te bereiden voordat de patiënte overleed en afscheid nam van haar familie.
Gevaar. Alle gevaren die niet tot een fout hebben geleid, worden gerapporteerd aan het ISMP en bevatten vergelijkbare etikettering of medicijnnamen. De meeste rapporten geven aan dat de verpakking en etikettering van de verschillende concentraties noradrenaline-infusies die door 503B-uitbesteders worden verstrekt vrijwel identiek lijken te zijn.
Aanbevelingen voor veilig oefenen. Houd rekening met de volgende aanbevelingen bij het ontwikkelen of herzien van de strategie van uw instelling om fouten bij het veilige gebruik van noradrenaline- (en andere vasopressor-)infusies te verminderen:
concentratie beperken. Gestandaardiseerd voor een beperkt aantal concentraties voor de behandeling van pediatrische en/of volwassen patiënten. Specificeer de gewichtslimiet voor de meest geconcentreerde infusie die moet worden gereserveerd voor patiënten met vochtbeperking of die hogere doses noradrenaline nodig hebben (om het verwisselen van de zak te minimaliseren).
Kies voor een enkele doseermethode. Standaardiseer de voorschriften voor noradrenaline-infusies op basis van lichaamsgewicht (mcg/kg/min) of zonder lichaamsgewicht (mcg/min) om het risico op fouten te verminderen. Het Safety Standards Initiative4 van de American Society of Health System Pharmacists (ASHP) beveelt het gebruik van doseringseenheden voor noradrenaline aan in microgram/kg/minuut. Sommige ziekenhuizen standaardiseren de dosering tot microgram per minuut, afhankelijk van de voorkeur van de arts. Beide zijn acceptabel, maar twee doseringsopties zijn niet toegestaan.
Vereist voorschrift volgens het standaard bestelsjabloon. Vereist een norepinefrine-infusierecept met behulp van een standaard bestelsjabloon met verplichte velden voor de gewenste concentratie, meetbaar titratiedoel (bijv. SBP, systolische bloeddruk), titratieparameters (bijv. startdosis, dosisbereik, eenheid van verhoging en doseringsfrequentie) omhoog of naar beneden), de toedieningsweg en de maximale dosis die niet overschreden mag worden en/of de behandelend arts bellen. De standaard doorlooptijd moet 'stat' zijn, zodat deze bestellingen voorrang krijgen in de wachtrij van de apotheek.
Beperk verbale bevelen. Beperk mondelinge bevelen tot echte noodsituaties of wanneer de arts fysiek niet in staat is een bestelling elektronisch in te voeren of te schrijven. Artsen moeten zelf regelingen treffen, tenzij er verzachtende omstandigheden zijn.
Koop kant-en-klare oplossingen wanneer deze beschikbaar zijn. Gebruik concentraties van voorgemengde norepinefrine-oplossingen van fabrikanten en/of oplossingen bereid door externe leveranciers (zoals 503B) om de voorbereidingstijd van de apotheek te verkorten, behandelvertragingen te verminderen en formuleringsfouten in de apotheek te voorkomen.
differentiële concentratie. Onderscheid verschillende concentraties door ze vóór het doseren visueel van elkaar te onderscheiden.
Zorg voor adequate ADC-snelheidsniveaus. Zorg voor een voorraad ADC en zorg voor adequate noradrenaline-infusies om aan de behoeften van de patiënt te voldoen. Houd het gebruik in de gaten en pas de standaardniveaus indien nodig aan.
Creëer processen voor batchverwerking en/of compounding op aanvraag. Omdat het enige tijd kan duren om de niet-verzilverde maximale concentratie te mengen, kunnen apotheken verschillende strategieën gebruiken om prioriteit te geven aan tijdige bereiding en levering, inclusief dosering en/of compressie wanneer de containers binnen enkele uren leeg zijn, op verzoek van het zorgpunt of er moeten e-mailmeldingen worden verzonden. voorbereid.
Elke verpakking/flacon wordt gescand. Om fouten tijdens de bereiding, distributie of opslag te voorkomen, scant u de streepjescode op elke noradrenaline-infuuszak of injectieflacon ter verificatie voordat u deze in de ADC gaat bereiden, distribueren of opslaan. Barcodes kunnen alleen worden gebruikt op etiketten die rechtstreeks op de verpakking zijn geplakt.
Controleer het etiket op de zak. Als tijdens een routinematige dosiscontrole een lichtdichte zak wordt gebruikt, moet de noradrenaline-infusie tijdelijk uit de zak worden verwijderd om te testen. U kunt ook vóór het testen een zak met lichtbescherming over de infusie plaatsen en deze onmiddellijk na het testen in de zak plaatsen.
Creëer richtlijnen. Stel richtlijnen (of protocol) op voor infusietitratie van noradrenaline (of een ander getitreerd geneesmiddel), inclusief standaardconcentraties, veilige dosisbereiken, typische titratiedosisverhogingen, titratiefrequentie (minuten), maximale dosis/snelheid, basislijn en vereiste monitoring. Koppel indien mogelijk aanbevelingen aan de titratievolgorde in het Medicines Regulatory Record (MAR).
Gebruik een slimme pomp. Alle noradrenaline-infusies worden toegediend en getitreerd met behulp van een slimme infuuspomp met Dose Error Reduction System (DERS) ingeschakeld, zodat DERS beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg kan waarschuwen voor mogelijke voorschrijf-, reken- of programmeerfouten.
Compatibiliteit inschakelen. Maak waar mogelijk een bidirectionele slimme infuuspomp mogelijk die compatibel is met elektronische medische dossiers. Door de interoperabiliteit kunnen pompen vooraf worden gevuld met geverifieerde infusie-instellingen die zijn voorgeschreven door de arts (tenminste aan het begin van de titratie) en wordt ook het bewustzijn van de apotheek vergroot over hoeveel er nog in getitreerde infusies zit.
Markeer de lijnen en traceer de leidingen. Label elke infuuslijn boven de pomp en in de buurt van het patiënttoegangspunt. Voordat u de noradrenalinezak of de infuussnelheid start of wijzigt, moet u bovendien de slang handmatig van de oplossingscontainer naar de pomp en de patiënt leiden om te verifiëren dat de pomp/het kanaal en de toedieningsroute correct zijn.
Accepteer inspectie. Wanneer een nieuwe infusie wordt opgeschort, is een technische inspectie (bijv. streepjescode) vereist om het medicijn/de oplossing, de medicijnconcentratie en de patiënt te verifiëren.
Stop de infusie. Als de patiënt binnen 2 uur na het stoppen van de noradrenaline-infusie stabiel is, overweeg dan om een ​​stopzettingsbevel aan te vragen bij de behandelend arts. Zodra de infusie is gestopt, koppelt u de infusie onmiddellijk los van de patiënt, haalt u deze uit de pomp en gooit u deze weg om onbedoelde toediening te voorkomen. De infusie moet ook van de patiënt worden losgekoppeld als de infusie langer dan 2 uur wordt onderbroken.
Stel een extravasatieprotocol op. Stel een extravasatieprotocol op voor het opschuimen van noradrenaline. Verpleegkundigen moeten worden geïnformeerd over dit regime, inclusief de behandeling met fentolaminemesylaat en het vermijden van koude kompressen op het getroffen gebied, omdat dit de weefselschade kan verergeren.
Evalueer de titratiepraktijk. Houd toezicht op de naleving door het personeel van de aanbevelingen voor noradrenaline-infusie, protocollen en specifieke doktersvoorschriften, evenals de patiëntresultaten. Voorbeelden van maatregelen zijn het naleven van de voor de bestelling benodigde titratieparameters; vertraging in de behandeling; gebruik van slimme pompen met DERS ingeschakeld (en interoperabiliteit); start de infusie met een vooraf bepaalde snelheid; titratie volgens de voorgeschreven frequentie en doseerparameters; de slimme pomp waarschuwt u voor de frequentie en het type dosis, documentatie van titratieparameters (moet overeenkomen met dosisveranderingen) en schade voor de patiënt tijdens de behandeling.